Уреаплазма при беременности: последствия для ребенка и матери, лечение и планирование беременности. Влияние уреаплазмоза на течение беременности и зачатие Уреаплазма парвум у беременных

В организме каждой женщины обитает тысячи микроорганизмов, которые не опасны при хорошем иммунитете.

В период беременности женский организм меняется, становится более уязвимым, и любой патогенный микроорганизм может развиться и нанести вред, как беременной, так и плоду. К таким микроорганизмам относится уреаплазма уреалитикум и парвум, которые обитают в организме многих людей.

Особенности течения недуга при беременности

Уреаплазма парвум является разновидностью уреаплазмы уреалитикум, разделить которые можно только с помощью ПЦР. Ранее уреалитикум и парвум не разграничивали и применяли идентичное лечение, что провоцировало переход заболевания в хроническую стадию. Наиболее распространен вирус уреаплазмы парвум (более 80 случаев инфицирования из 100), уреаплазма уреалитикум встречается значительно реже (от 10 до 20% инфицированных уреаплазмой).

Уреаплазма относится к патогенным микроорганизмам. Является разновидностью микоплазмы. Вероятность заболевания складывается при наличии совокупности рисков, которые ослабляют весь организм.

Данный условно-патогенный микроорганизм передается двумя путями:

Опасность данного заболевания состоит в невозможности использования сильнодействующих антибиотиков во время беременности и высокого процента инфицирования новорожденного в период прохождения по родовым путям. Вероятность инфицирования девочки наиболее опасна в это время и выше, чем мальчиков, что связано с особенностью строения органов мочеполовой системы. Кроме этого, уреаплазма уреалитикум при беременности является причиной возникновения и развития других патогенных микроорганизмов.

Уреаплазма парвум может длительный период протекать бессимптомно и только при присоединении другой инфекции и ослаблении иммунитета, возможно, ее развитие.

Симптомы уреаплазма парвум при беременности:

В случае обнаружения бактерий данного вида уже при наступлении беременности необходимо проконсультироваться с врачом, который назначит лечение. Наличие других заболеваний совместно с уреаплазмозом могут стать причиной инфицирования плода еще в утробе матери или вызвать преждевременные роды. Лечение возможно только в третьем триместре.

Диагностика и лечение

Исследование проводится с помощью следующих диагностических методик:

Нормой считается уровень уреаплазмы до 10*3. При таком показателе лечение не требуется. Средний уровень 10*3. Это граничащие показатели к применению антибиотиков. При среднем уровне применяются свечи во влагалище.

Высокий уровень уреаплазмоза – более 10*4. В этом случае назначается антибактериальная терапия до полного устранения патогенных микроорганизмов.

Наилучшее время проведения лечения на этапе планирования, поэтому важно планировать беременность, чтобы провести качественное лечение до полного выздоровления. При положительных результатах лечение необходимо пройти обоим партнерам. На это время следует отказаться от половых контактов или предохраняться с помощью презервативов.

Антибактериальная терапия используется, когда процесс формирования органов плода завершен, и срок беременности достиг 22 недель. Это минимизирует негативное воздействие на детский организм.

В случае, когда обнаружен уреаплазмоз при беременности применяются:

Влияние уреаплазмы парвум на беременность и зачатие

Наибольшую опасность несет инфекция, которая поступила в организм через половые пути впервые во время беременности. Ранее обнаруженная уреаплазма парвум в организме беременной являлась показанием к прерыванию беременности. Это связано со следующими последствиями:

Оставленная без внимания уреаплазма парвум продолжает вредить женскому организму и становится причиной развития:

Кольпита – воспаление влагалища.
Эндометрита – очаг воспалительного процесса находится в матке.
Цистита – воспаление мочевого пузыря.
Пиелонефрита – уреаплазмоз поражает почки, вызывая их воспаление.

Беременность и заболевание уреаплазма парвум несовместимые понятия. Прежде всего, это связано с нарушением работы половой системы, что может привести к невозможности забеременеть во время болезни.

Патогенные микроорганизмы, попадая в женский организм, начинают размножаться и негативно сказываться на общем состоянии больной, что приводит к снижению иммунитета. В случае несвоевременной диагностики и лечения начинается процесс поражения матки и маточных труб, постепенно образуются спайки, которые не позволяют яйцеклетке свободно двигаться.

Также уреаплазмоз может привести к бесплодию в случае несвоевременного или некорректного лечения. Кроме этого, если и случилось оплодотворение яйцеклетки при уреаплазме парвум – это приведет к развитию патологий в процессе формирования эмбрионального организма, а когда организм матери ослаблен это может вызвать отторжение плода и выкидыш или самопроизвольный аборт.

Уреаплазма парвум влияет не только на способность женщины забеременеть, но и разрушает работу мужской мочеполовой системы и негативно воздействует на сперматозоиды. Подобное воздействие выражается в гибели здорового семени, сперма становится стерильной.

Также уреаплазмоз может повлиять на двигательную способность сперматозоидов, которые не смогут добраться до яйцеклетки с целью ее дальнейшего оплодотворения.

Беременность важный этап жизни каждой женщины, поэтому важно не пропустить этап планирования: пройти полное медицинское обследование и вылечить обнаруженные заболевания до наступления беременности. Это убережет как маму, так и ребенка от возможных тяжелых последствий.

В комментариях можете задавать свои вопросы, мы обязательно ответим на них.

Уреаплазмы - это такие микроорганизмы из рода микоплазм, которые присутствуют на коже и на слизистых многих людей и при этом не вызывают никаких заболеваний. Иммунные клетки и иммуноглобулины способствуют тому, что данная бактерия не представляет опасности. Многие люди являются носителями уреаплазмы - это считается нормальным. Основные пути передачи: слюна, выделения из половых путей, кровь.

Заразиться женщина также может от своего полового партнера, если он является носителем данной бактерии, а у женщины во время отношений снижен иммунитет.

Мы разобрались, что опасность уреаплазма представляет только в периоды, когда иммунная система женщины менее тщательно выполняет свои функции. Естественно, особенно часто это встречается именно во время беременности, когда иммунные клетки уменьшают защитные реакции, чтобы плод не был отторгнут из организма матери.

Симптомы на ранних и поздних стадиях

На ранних стадиях заболевания уреаплазмоз может никак не проявлять себя. Начинается воспалительный процесс в половых органах женщины. Наиболее часто через 3-4 недели после начала инкубационного периода появляются незначительные выделения из половых путей, неприятные ощущения при мочеиспукании и слабые боли внизу живота, в некоторых случаях бывают слабость и повышение температуры тела. Далее инфекция распространяется на мочевыводящие пути и вверх к матке. Иногда признаки могут появиться и через несколько дней, а иногда через несколько месяцев, все зависит от организма женщины.

Виды

Ureaplasma parvum (парвум) . Встречается у 85% женщин.
Ureaplasma urealyticum (уреалитикум). Встречается у 18% женщин.

В 3-6% случаев данные виды встречаются одновременно. Определяют вид уреаплазмы в исследовательских, а не в терапевтических целях.

Чем опасен долготекущий уреаплазмоз?

Длительное воспаление приводит к образованию спаек, которые в свою очередь неизбежно станут причиной бесплодия или внематочной беременности.

Долготекущий уреаплазмоз может приводить к преждевременным родам, рождению мертвого ребенка, выкидышам, уретритам, менингитам, пневмонии. Кроме этого уреаплазмоз может распространяться на мышечные ткани, нервные клетки и суставы.

Нужно ли лечить?

Если женщина не испытывает никакого зуда, боли внизу живота, болезненных ощущений при мочеиспускании, у нее тет проблем с зачатием, но в результатах ПЦР или посеве нашли только лишь уреаплазмоз, то никакого лечение не требуется. В большинстве случаев микоплазмы и уреаплазмы в небольших количествах (норма - до 10 4 КОЕ/мл) присутствуют в микрофлоре влагалища всех женщин. Они могут быть соучастниками воспалительных заболеваний малого таза у женщин, но только лишь соучастниками. Это значит, что основной возбудитель воспаления - не уреаплазма. Поэтому специфического лечения только данных возбудителей не требуется.

Если воспалительный процесс у женщины присутствует, то лечение пройти нужно обязательно.

Для лечения в большинстве случаев используют Азитромицин. Данный антибактериальный препарат используется для лечения разных бактериальных инфекций. Довольно часто на фоне уреаплазмоза имеется и хламидийная инфекция, поэтому данный антибиотик поможет избавиться и от нее. Также гинеколог может назначить Доксициклин, данный препарат делает уреаплазму чувствительной к влиянию полезных бактерий.

Уреаплазма парвум при беременности считается условно-патогенным микроорганизмом. Данный вирус способен нанести вред, но только при определенных условиях. Парвум изначально присутствует в женском организме, но никакой угрозы в себе не несет. Только провоцирующие факторы способны активизировать уреаплазму и спровоцировать воспалительные процессы, которые могут негативно сказаться на течении беременности.

Возьмите себя в руки и обратитесь к врачу!

Беременность — это частая причина нарушений нормального функционирования организма. Он находится под достаточно серьезными нагрузками, в результате чего защитные функции ослабевают, то есть иммунная система не справляется со своими обязанностями на 100%.

Из-за этого у беременных женщин повышается концентрация уреаплазмы парвум, начинается их активный процесс размножения. В таких ситуациях изначально лишь условно-патогенные микроорганизмы несут реальную угрозу, затрагивая органы мочеполовой системы.

Парвум является одной из разновидностей уреаплазмы, которая становится более опасной именно для беременных женщин. Потому рекомендуется диагностировать и лечить заболевание еще до зачатия. В таком случае, когда вы планируете свою беременность, пагубное воздействие парвум у женщин удается избежать.

Важно! Бубновский: "Эффективное лечение уреаплазмоза существует! Болезнь пройдет за неделю, если.."

Парвум уреаплазма при беременности диагностируется достаточно сложно, потому не редко женщины начинают лечить совершенно иные заболевания, хотя нужно бороться непосредственно против этих микроорганизмов. В некоторых случаях парвум совершенно никак не дает о себе знать, и так продолжается порой несколько месяцев.

Беременность и инфекцию парвум никак не назовешь приятными соседями. Если вам не удалось выявить заболевание перед планированием беременности, а обнаружили парвум уже после зачатия, отчаиваться или паниковать не нужно. Стрессы только усугубят ситуацию. Лучшее решение — это грамотно вылечить заболевание, обязательно подключив к процессу опытного и квалифицированного специалиста.

Что делать при диагнозе парвум

Когда у беременных женщин обнаруживается уреаплазма парвум, их первой реакцией обычно становится сильное переживание или страх. Особенности, если они уже знают, что примерно собой представляет этот недуг.

Согласимся, что в подобном диагнозе приятного нет ровным счетом ничего. Однако и опускать руки нельзя, поскольку игнорирование проблемы приведет только к ухудшению ситуации. Дабы этого избежать, возьмите себя в руки и обратитесь к врачу.

Потенциально уреаплазма парвум грозит здоровью малыша, который находится у вас в животике. Но начинать медикаментозное лечение нельзя до определенного периода. Как показывает опыт и многочисленные исследования уреаплазмы парвум у беременных, оптимальным сроком для начала лечения является 22 неделя. До этого возможно только наблюдение, а также элементарные меры по поддержанию иммунитета.

Почему на более ранних сроках беременности нельзя начинать лечить парвум, даже если его диагностировали в первые недели? Это обусловлено тем, что до 22 недели плод находится в активной стадии развития. Прием любых лекарств, особенно антибиотиков, может негативно сказаться на здоровье и формировании плода.

Частично раннюю диагностику даже в период беременности у женщины можно считать положительным моментом. Ведь в такой ситуации врач получает больше времени, может собрать необходимую информацию для создания оптимальной, безопасной и эффективной индивидуальной схемы лечения для женщины.

Существует определенная норма концентрации уреаплазмы парвум в период беременности, которая составляет 10*3 на 1мл. Если анализы показывают, что показатели превышают установленные нормы для беременных, ставится окончательный диагноз уреаплазмоз.

Необходимые анализы

Беременной женщине, у которой имеются подозрения на уреаплазмы или развивающийся на их фоне уреаплазмоз, надо сдать соответствующие анализы.

Наиболее информативным и эффективным считается анализ ПЦР, с помощью которого врачам удается получить полноценное представление о происходящем в организме беременной женщины. Дополнительно берутся мазки и материалы для бакпосева. Опираясь на полученные результаты, подтверждается или опровергается диагноз, а также определяется оптимальное лечение.

Угроза беременности может отсутствовать, либо быть незначительной. Это зависит непосредственно от того, что покажут анализы. В медицине выделяют три ситуации.

Микроорганизмы парвум находятся на нормальном уровне. При концентрации в пределах нормы уреаплазму парвум лечить не нужно. Наблюдаясь в течение всего периода вынашивания ребенка, нужно лишь следить, чтобы уровень не перевалил за указанную отметку. После родов организм женщины восстанавливается, иммунитет нормализуется, а потому и парвум становятся совершенно безвредным микроорганизмом;
Микроорганизмы на пограничном уровне. Даже если по результатам анализов выявляется концентрация 10*3 на 1 мл, тогда лечение пройти потребуется. В основном речь идет о лечении с помощью вагинальных свечей. Они достаточно безопасные для плода, а побочные эффекты встречаются редко. Таких мер обычно хватает, чтобы нормализовать влагалищную микрофлору и снизить концентрацию микроорганизмов парвум;
Уровень микроорганизмов выше нормы. Если анализы показывают, что норма превышена хотя бы на 10%, назначается более серьезное лечение. Подобные отклонения считаются опасными, потому единственным эффективным средством против вируса становятся антибиотики. С их помощью подавляют воспалительные процессы, которые начались в мочеполовой системе беременной женщины из-за уреаплазмоза.

Как уреаплазма способна повлиять на беременность

Как вы понимаете, данный вид уреаплазмы для беременной женщины потенциально опасен. Причем наибольшую угрозу парвум несет в себе том случае, если передача произошла половым путем и женщина болеет уреаплазмозом впервые в жизни.

В подобных ситуациях для беременности женщины это грозит следующими последствиями.

Замирание процесса. Грубо говоря, процесс формирования плода при беременности тормозится, что нарушает нормальную структуру ребенка. Результатом замирания может стать выкидыш;
Сбои системы развития эмбриона. При повышенной концентрации уреаплазмы у беременной женщины, нарушается работа системы формирования плода. Если эти нарушения окажутся серьезными, появляется угроза выкидыша;
Неполноценность малыша. Уреаплазма способна привести к рождению неполноценного ребенка. Такие случаи во врачебной практике не редкость. Вот почему крайне важно начинать лечение парвум на максимально ранних сроках или же еще до беременности женщины;
Инфицирование внутри утробы. Иногда вирус уреаплазмы проникает в утробу, хотя плод защищен плацентой. Исключать рисков заражения нельзя, потому следует обязательно сдать соответствующие анализы.

Недооценивать опасность уреаплазмы не стоит. Особенно это касается беременных женщин, для которых условно-патогенные микроорганизмы уреаплазмы представляют куда большую угрозу, нежели вне беременности.

В период беременности женщине рекомендовано пройти ряд анализов, в ходе которых возможно выявление уреаплазмы парвум. При благоприятных условиях условно-патогенная бактерия начинает активизироваться и размножаться, что приводит к уреаплазмозу. Совсем до недавнего времени данная патология относилась к ряду ЗППП, но позже согласно международной классификации недугов, было исключено из списка заболеваний, что передаются половым путем.

Стоит заметить, что уреаплазма парвум может никак не проявлять себя. Поэтому во время планирования беременности женщина может абсолютно не подозревать о том, что она является прямым носителем патогенного микроорганизма. Если не были проведены специальные анализы и не выявлено уреаплазму парвум, то бактерии передаются от матери к плоду.

Если женщина планирует беременность, то рекомендуется предварительно провести все необходимые анализы, а в особенности те, что выявляют инфекции, передающиеся незащищенным половым путем. Таким образом, можно обнаружить наличие бактерий и приступить к немедленному лечению. В противном случае, уреаплазма парвум может подтвердиться уже в период вынашивания, тогда существует вероятность инфицирования ребенка.

Сложность недуга заключается в том, что видимая симптоматика полностью отсутствует, а беременная абсолютно не жалуется на свое состояние. Если результаты анализа показывают концентрацию в 10*4, то необходимо срочное лечение. Объясняется это тем, что при такой концентрации бактерия поражает дыхательную систему ребенка, вызывая неонатальную форму пневмонии.

Осторожно! При отсутствии своевременного лечения прогнозы не благоприятные — самопроизвольный аборт.

Расшифровка диагноза

После получения результатов анализов больной следует отправиться на обследование к гинекологу, который определит возможные риски и схему лечения. Обнаруженные бактерии из ряда уреаплазма могут включаться в единое определение – уреаплазма специес. При отсутствии беременности данные бактерии менее опасны для женщины, напротив, для беременной они представляют большую опасность – срыв беременности, поскольку в этот период бактерии обладают чрезмерной активностью. Опасным считается показатель свыше 10*3, ведь тогда начинается воспалительный процесс. Данный титр определяет диагноз уреаплазмоз.

Когда планируется зачатие ребенка, то уреаплазма парвум должна быть полностью излечена с помощью приема антибиотиков. Если не применяется терапия, то могут наблюдаться патологии при вынашивании малыша. Курс лечения и лекарственный комплекс для устранения уреаплазмы во время беременности, определяется лечащим врачом. Самолечение строго запрещено!

Что такое титр уреаплазм?

Чтобы диагностировать наличие уреаплазмы парвум, применяют специальный метод ПЦР. Для определения чувствительности патогенных бактерий к антибиотикам и другим препаратам, необходимо проводить количественный анализ с последующим забором образцов микрофлоры для посева.

Показатели уреаплазмы парвум

Влияние бактерий на состояние плода и самочувствие женщины определяется их количеством в организме по данным проведенных исследований.

Показатели при беременности	Краткая характеристика
Норма	Все результаты, что показывают меньше 10*3 микробных тел на один миллилитр отделяемого, находятся в пределах нормы и не несет угрозу беременности
В пределах 10*3	Данный показатель определяется легкой степенью опасности, поэтому не требует применения антибиотиков. Лечение основывается на вагинальных свечах и других препаратах, что способны восстановить влагалищную микрофлору
Свыше 104 и 105	Такие показатели в организме сообщают об активизации воспалительного процесса, что угрожает плоду, поэтому в обязательном порядке применяют антибиотикотерапию

Влияние уреаплазма парвум на состояние плода и здоровье женщины

По мнению гинекологов, максимальная угроза для плода определяется, если заражение произошло в первый раз половым путем во время беременности. Тогда это может привести к следующим тяжким последствиям:

Замирание плода.
Фетоплацентарная недостаточность, что заканчивается замиранием плода.
Преждевременное родоразрешение.
Инфицирование плода через плазму, которое приводит к задержкам развития и последующему возникновению различных недугов.
Ребенок рождается с недостаточным весом и с пороками внутренних органов.

Внимание! Крайне опасна уреаплазма парвум, если инфицирование произошло в первые месяцы беременности – это, в большинстве случаев, заканчивается выкидышем либо замиранием плода. Поэтому очень важно во время беременности своевременно сдавать все дополнительные анализы, а также использовать барьерную контрацепцию.

Несмотря на вышеперечисленные осложнения, забеременеть и сохранить беременность при уреаплазмозе можно, если вовремя начать правильную терапию. Вот только все равно малыш будет страдать от нарушения маточно-плацентарного кровотока, что негативно скажется на его состоянии во время вынашивания.

Очень важно заметить, что данный недуг опасен как на начальных месяцах беременности, так и во время родов. Не исключается опасное воздействие на организм и после родов. Определено две основных причины:

Вертикальное инфицирование малыша при преодолевании им родового пути.
Положительные показатели уреаплазмы могут привести к воспалительным процессам в придатках уже после родов.

Не стоит забывать, что и лечение может достаточно навредить, ведь блокировать размножение болезнетворных микробов могут исключительно антибиотики. Прием данной группы препаратов оставляет риск аномального развития плода, а в худшем случае – замирания беременности. В результате, женщине необходимо пройти всевозможные анализы перед тем, как забеременеть, чтобы не стать жертвой непредвиденных заболеваний.

Как распознать уреаплазму парвум без анализов?

Определить наличие бактерий в организме без дополнительной лабораторной диагностики практически невозможно. Присутствие уреаплазмы парвум протекает длительное время вовсе бессимптомно. Если бактерии активизируются и начинают не контролировано размножаться, то заболевание прогрессирует, что приводит к ослаблению иммунной системы и проявлению видимых симптомов:

из влагалища начинают выделяться нехарактерные выделения;
возникает неприятное жжение, а затем и зуд в области половых органов;
со временем мочеиспускание становится болезненным;
возможны боли внизу живота;
незначительное и практически незаметное повышение температуры тела.

Выявление патогенного микроорганизма в третьем триместре приводит к негативному влиянию на плод, которые страдает от недостаточного питания и кислородного голодания. Нередко дети, матери которых во время беременности были носителями уреаплазмы парвум, рождаются с физическими патологиями либо психическими отклонениями.

Выкидыш возникает при воздействии микроорганизма на матку, которая размягчается, и происходит преждевременное открытие шеечного зева. Если ребенок инфицируется при прохождении родовыми путями, то вследствие воздействия уреаплазмы парвум могут возникнуть менингит, сепсис либо конъюнктивит.

Внимание! Очень важно своевременно лечить уреаплазмоз, который даже после родов может повлечь тяжкие последствия, что приведут к развитию эндометрита.

Как происходит лечение?

Чтобы предупредить неприятные последствия во время вынашивания ребенка рекомендуется перед началом беременности провести комплексные анализы на выявления каких-либо патологий и наличия болезнетворных микроорганизмов, что могут угрожать плоду. Также эффективным считается лечение на первых неделях вынашивания.

Более поздние сроки беременности требуют тщательного и длительного лечения уреаплазмы. Основным препаратом в таких случаях считается Виферон . Популярность применения этого препарата обусловлена отсутствием побочных эффектов и негативного влияния на состояние плода. Помимо того, Виферон способен укреплять иммунную систему.

Осторожно! Применять Виферон на первых неделях после зачатия запрещается во избежание негативного влияния на плод, поскольку органы и системы малыша еще не сформированы. Оправданный результат терапии следует ожидать при лечении после двадцатой недели.

Дополнительно женщине назначают прием витаминно-минеральных комплексов и других общеукрепляющих иммуностимуляторов. Не исключается повторное инфицирование, если партнер является носителем патологического микроорганизма, поэтому мужчина тоже должен в обязательном порядке пройти комплексное лечение. Только тогда можно зачать здорового ребенка или предотвратить повторное заражение во время вынашивания.

При наличии уреаплазмы в организме беременной женщины не является поводом для прерывания беременности, так как эффективное лечение поможет сохранить здоровый плод.

Уреаплазма, точнее такая разновидность ее, как парвум, при беременности обнаруживается часто и требует лечения. В большинстве случаев возбудитель длительное время не дает о себе знать. При этом, согласно статистическим данным носителями данного условно-патогенного микроорганизма являются порядка 60% женщин. Однако с наступлением гестации происходит резкое увеличение активности возбудителя.

Из-за чего при беременности возникает уреаплазмоз?

Причиной, в первую очередь, является изменение гормонального фона. В результате таких изменений отмечается смена баланса: среда меняется в щелочную, что создает благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов. Именно поэтому зачастую впервые о уреаплазмозе женщина узнает на малых сроках гестации.

Чем опасен уреаплазмоз во время вынашивания малыша?

Наиболее грозным осложнением заболевания, вызывающим обеспокоенность врачей, является самопроизвольный выкидыш. Как правило, он является следствием нарушения процесса развития зародыша и происходит на очень малом сроке.

Для будущего ребенка наличие уреаплазмы парвум в организме мамы во время беременности может стать причиной развития кислородной недостаточности, нарушения работы органов. Также существует вероятность инфицирования плода. В таких случаях развивается пневмония, сепсис.

Как проводят лечение уреаплазмы парвум у беременных женщин?

Терапия подобного нарушения предполагает использование антибактериальных препаратов. Поэтому на начальных стадиях гестации врачи придерживаются выжидательной тактики. Идеальным вариантом является профилактика, когда препараты, эффективные при наличии уреаплазмы парвум, назначаются на этапе планирования беременности.

Если же уреаплазмоз диагностируется при текущем процессе гестации, как правило, санацию родовых путей начинают с 30 недели. Длительное время при лечении заболевания использовались препараты Однако они зачастую становились причиной осложнений, нарушений процессов внутриутробного развития плода.

Наиболее эффективными и безопасными сегодня для лечения уреаплазмоза являются Используется такое лекарственное средство, как Эритромицин. Курс лечения назначается индивидуально. Дозировка, кратность приема и продолжительность устанавливаются исключительно врачом. Беременная женщина должна строго следовать врачебным указаниям.

Возможно, будет полезно почитать: